临床资料

    一、一般资料

我科1993年10月～1998年9月收治copd加重期行机械通气患者32例，其中男性27例，女性5例，年龄54～76岁，平均年龄62.3±7.4岁。诱发因素：下呼吸道感染25例，全麻手术后7例。经口气管插管5例，经鼻气管插管3例，气管切开27例。最后成功脱机者26例占81.3％，死亡6例占18.7％。

二、脱机方式

使用及鸟牌8400呼吸机，在病情稳定后，机械通气模式从控制呼吸转为同步间歇指令通气（simv）并给予适当的压力支持（psv），在氧饱和度（sao2）、血气分析的监测下，将simv呼吸频率逐步降低至6～8次／min，psv降为0。对长期机械通气呼吸机依赖性较强的患者应用间断脱机的方法。即在氧饱和度、血气分析的监测下，先在上午、下午各脱机1～2h，并逐渐延长脱机时间，在耐受白天大部分时间脱机的情况下，晚上也间断脱机，直至完全脱机，一般历时2～7天。

    讨论

    一、感染

下呼吸道感染是诱发copd呼吸衰竭加重的首要因素，感染使呼吸道分泌物增多粘稠，可使呼吸道变窄，呼吸肌做功增加，通气／血流比例失调，通气换气功能障碍，导致高paco2，低pao2，而长期使用呼吸机加之不能进食又可导致肠道细菌易位至呼吸道，加重呼吸道感染，icu的特定环境亦可导致院内交叉感染，耐药菌株的产生，使得呼吸道感染难以控制。所以我们在工作中严格遵守icu各种消毒、隔离措施，防止交叉感染，定期做痰培养、药敏，选择敏感抗生素控制感染。

二、潮气量

临床医生习惯把10～15ml／kg体重作为机械通气潮气量设定标准，但从生理角度看，该量超过正常人体自发呼吸潮气量的2～3倍，对患有肺部疾病的危重患者尤易造成肺泡漏气、肺水肿等呼吸机相关肺损伤，所以近年来一些作者建议潮气量不宜过大。另一方面重症copd患者平常就存在不同程度的代偿性高碳酸血症，当呼吸衰竭加重行机械通气时，如给予高水平通气，由于paco2大幅度降低与上机前基础水平差距太大，容易使患者对呼吸机产生依赖，造成撤机困难，所以我们在工作中对此类病人给予低水平通气，给予6～8ml／kg体重的潮气量，允许一定程度的高碳酸血症，有利于病人的尽早脱机。本组4例肺大泡，虽长期机械通气亦未发生气胸。

三、营养

copd患者由于病情迁延不愈，反复发作，进食少，常伴有低蛋白性营养不良，一旦呼吸衰竭加重，很快陷入混合性营养不良，负氮平衡，导致包括呼吸肌在内的肌肉消耗严重，呼吸乏力，这也是不能脱机的原因之一。因此营养支持具有重要的意义。我们鼓励病人尽量进食，不能进食者给予鼻饲肠内营养（en）或予全胃肠道外营养（tpn）。特别是行tpn时，可保证非碳水化合物热卡在50％以上，给予足量的复方氨基酸、蛋白。

四、中药

在抗感染，营养支持的同时给予益气养阴扶本的治疗。予以参脉注射液20～40ml加入葡萄糖250ml中静脉滴注，每日一次。

五、心理因素

较长时间机械通气对呼吸机有依赖性的患者一旦脱机，除了呼吸作功负荷增加外，患者往往由于紧张，儿茶酚胺明显升高，心率增快，呼吸浅、出汗，出现低氧血症导致脱机失败，因此脱机前做好患者的思想工作，取得患者配合也是脱机成功的关键之一。