我们回顾性分析我科15例反复机械通气3次以上者共77例次机械通气。就这些患者的人工气道建立方法，机械通气的临床意义及策略，有创与无创通气的选择，长期通气的利弊等进行探讨。
对象与方法
一、对象
均为我科1980年12月～1998年5月的住院患者,男性,年龄61～89岁，平均80岁。机械通气次数：3次者9例，4次者1例，5次者2例，8次者2例，20次者1例。共机械通气77例次。
二、方法
全部患者的机械通气均经气管插管或气管切开进行，共气管插管80次。(机械通气中脱管重插、换管、脱机拔管失败、重插各1例，所有气管切开前均先插管)其中经鼻插管74次,经口插管6次。气管切开15次，其中2例3次气管切开(系1985年前病例)，9例先经多次插管通气，最后气管切开，另4例仅反复气管插管通气，没有切开。
三、临床资料
1.诊断：全部患者均有慢性气管炎病史15～30年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿，肺心病，平时基础动脉血气显示有慢性Ⅱ型呼衰者72(93.5%)例次，慢性Ⅰ型呼衰者3(3.9%)例次，仅2(2.6%)例次正常。每次机械通气之前血气则100%为Ⅱ型严重呼吸衰竭。
2.导致机械通气的诱因：呼吸道感染68例次，其中33例次有明确肺部炎症(胸片上有浸润影)，其他诱因有：上消化道出血3例次，急性肺水肿2例次，低血糖昏迷2例次，肾衰1例次，无明显诱因1例次。
3.气管插管机械通气指征1)患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则,呼吸暂停；(2)痰液潴留不能自行咯出，随时有窒息危险或已发生窒息；(3)动脉血气ph<7.20，或动脉血氧分压(pao2)<40mmhg(1mmhg=0.133kpa)，氧疗后没有改善；单纯动脉血二氧化碳分压(paco2)>80mmhg不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼酸才考虑机械通气。每次气管插管机械通气均经副主任医生以上人员会诊决定。
4.其他：15例患者除慢性阻塞性肺疾病(copd)基础疾病外，全部病例均有2种或2种以上疾病。伴发症有：冠心病10例，陈旧性心肌梗死1例，高血压病3例，心力衰竭3例，脑血管病2例，肾功不全2例，糖尿病2例，上消化道出血2例，肺癌1例，肺大泡4例。
结果
一、机械通气疗效
77例次中66例次脱机拔管成功(>48小时),占86%,其中经气管插管进行的机械通气62例次，通气时间1～38天，平均13天；经气管切开进行的机械通气4例次，通气时间12～90天，平均37天。另11例次经多次通气后气管切开，通气时间67～2038天，平均649天。
二、生存时间
15例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(98年5月30日)的时间为196～4420天，平均1093天。从首次机械通气之后的中位生存期为1673天；生存率：1年生存率73%，2年64%，3年33%，5年25%。
三、机械通气的间歇时间
第1次至第2次，第2次至第3次，第3次至第4次机械通气的间歇时间，经统计学处理差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开那一次以外，差异均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。从每一位患者的发展趋势分析，随着疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间逐渐缩短，每次通气持续时间有延长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但每个患者的进展速度差异有显著性。
四、机械通气时间
气管切开后，患者对通气机的依赖程度也因人而异，有的每天仅需通气数小时，有的需10小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，仍可完全脱机一段时间，有的甚至可以带管出院。尽管气管切开也应尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。因为心肺疾患大多在夜间恶化，我们较多采用夜间通气，而白天让患者适当活动和导管给氧的方法。至于夜间通气能否通过调整呼吸中枢功能改善白天的血气，我们没有系统观察研究。但总的发展趋势是对通气机的依赖程度逐渐增加，直至完全依赖。只是每位患者的进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况，营养状态，是否反复发生感染，及临床医生的处理方法密切相关。
五、预后分析
本组15例患者中，尚有3例存活(其中2例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气)，1例出院后失访。其余11例均已死亡，死亡原因：多脏器衰竭5例，张力性气胸、第4次复发严重呼衰后家属拒绝插管通气、胃癌全身转移、突发急性左心衰、严重心律失常、颅内病变致癫痫大发作各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器(如心脏、脑、肾)功能的严重紊乱。
讨论
一、机械通气的意义
经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救copd急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施，既使是疾病最晚期也是这样。本组患者的脱机拔管成功率达86%，多次机械通气患者，首次通气后的平均存活时间>1093天，中位生存期1673天，1、2、3和5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。显著延长了这些患者的存活时间，国外文献报道：copd急性加重需机械通气患者的预后很差，weiss和hudson等［1］最近对11篇文献的复习发现住院平均死亡率43%。病死率随年龄的增大而增加。不到一半的患者能存活到1年［2］。与这些文献比较，本组病例的年龄大，但抢救成功率高，生存期也显著高于国外报道的病例。因此我们认为对晚期copd患者实施反复多次的机械通气对延长患者的生存期是有意义的。
二、机械通气的策略
对copd伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证。但对内科治疗(包括应用呼吸兴奋剂，合理氧疗等)效果不佳，病情继续恶化，符合适应证者应果断采取气管插管机械通气措施，不一定等到完全昏迷才气管插管，应看发展趋势。有些老年人在持续pao2<35mmhg时仍可神志完全清楚，但等待观察中可突然发生心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高。我们多采用经鼻插管建立人工气道，容易固定和护理，患者痛苦较小。只要加强护理和湿化，导管可保留一个月或更长，也较少发生并发症。本组74例次经鼻插管中仅有1例次发生中耳炎，经治疗恢复。没有国外报道的鼻窦炎、气管插管后狭窄等并发症发生。经纤维支气管镜引导可提高经鼻插管的成功率。经口插管不易固定，清醒患者耐受性差，但快速简便，可放入管径较粗的导管，我们多用于紧急抢救时。因并发症较多，封口不易，切开次数受限(一般限2～3次)，应尽量避免。但随着病情进展，肺功能损害加重，患者逐渐产生对通气机高度依赖(即多次撤机拔管尝试失败，或呼衰频繁发生)时，可考虑气管切开。一般说来，copd伴急性呼吸衰竭者多为Ⅱ型呼衰，患者对机械通气耐受性好，通气条件要求不高。需用镇静剂较少，罕有需用肌松剂者。每次机械通气时间应尽可能缩短，以免增加通气并发症发生率和撤机困难。但过早拔管也易导致失败，重新插管增加患者的痛苦、危险和感染发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床情况，与呼衰加重的诱因和用机后并发症发生情况相关。本组患者中呼衰诱因为支气管痉挛，急性肺水肿，低血糖昏迷等容易去除者均可短期内(1～3天)拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中，胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生通气机相关肺炎(vap)，上消化道大出血，严重心血管并发症者需延长撤机时间。
三、有创与无创性通气的结果
近年来不少专家推荐copd急性加重期患者首选经面(鼻)罩行无创性正压通气(nippv)以减少有创通气的并发症，减少费用和住院时间。有文献报道，高达40%～50%本需气管插管机械通气的患者应用nippv后可避免插管而取得成功。既使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，因为不少患者在应用nippv后0.5～1小时内即出现意识改善。本组中有46(60%)例次在有创性通气前后试用过经通气机面罩辅助呼吸，其中有1例数年内在有创通气的间歇期每天均用双水平气道正压(bipap)辅助通气。我们体会，nippv可以减少有创通气的次数或时间，但nippv的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关。nippv期间，操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用，防止误吸，保障患者安全。如果应用nippv后患者的血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等，应及时改用气管插管和常规正压通气。
四、长期通气的利弊
随着患者肺功能的损害加重，对通气机依赖程度增加，除非技术进步进行肺移植，长期通气似乎难以避免。长期通气虽可延长患者生命，但生活质量不高，护理任务加重，费用昂贵，通气机相关肺炎(vap)等并发症很难避免。我们曾见几例持续正压通气5年以上者，其胸片均显示有肺容量高度增加征象，存活时间均未超过6年。检索国内外文献，未见有持续正压通气数年以上报道，是否此为copd晚期患者的最大治疗限度，尚有待确定。是否有必要进行长期机械通气，这是一个牵涉到医学伦理、医疗设备和技术，经济条件，患者及其家属的意愿等诸多方面的复杂问题。我们虽不提倡，但如慢性肾衰血液透析一样，在条件具备的单位，仍然是一件需要认真做好的医疗护理工作。
