意识障碍是急诊科常见的急症之一，接诊时多数患者病史不清，且病情复杂进展迅速，猝死率高。作为“120”急救工作者，及时准确的诊断是抢救成败的关键。本文就67例急诊意识障碍的诊断思路总结如下：

1　临床资料

1.1一般资料　病历选自1998年11月～2000年12月期间“120”所接诊的意识障碍病人，男29例，女38例。年龄18个月～76岁，年均42～45岁，其中20～50岁患者47例(占70％)，发病至接诊时间为5分钟至数小时不等。

1.2　病因构成　67例患者中毒类疾病34例，中枢神经系统疾病14例，代谢紊乱8例，其他类11例(见表1)。

1.3　意识障碍分级　[1]根据临床表现，把意识障碍分为轻、中、重三级：意识模糊、嗜睡或朦胧状态者为轻度，共15例；精神错乱、浑浊及谵妄者为中度，共28例；昏睡、呼之不应、惊厥以及腱反射和脑干反射消失者为重度，共24例(5例处于临终状态)。

2　体会

急诊意识障碍涉及学科较广，内、外、妇、儿、传染病、神经病等疾病均可发生。因此，一旦接诊昏迷病人，要求首诊医生在短时间内作出应急反应，以便及时恰当处理，改善其预后。

2.1　诊断思路　望、闻、问、查。首先我们一线人员要通过感官器官感觉病人的现场情况

2.1.1　望　现场是否有可疑的东西及家人及周围人的表情。16例巴比妥类中毒中，9例是通过现场的药瓶或未服完的药片做出的诊断。4例患者是在进餐中意识丧失、昏睡状态，我们立即收集所剩的食物送检很快确诊。得知是厨师图财所为。

2.1.2　闻　令人窒息的不畅通的气味，如室内的煤气味，呼出的酒味及大蒜味较为敏感，也是诊断co中毒、酒精中毒、敌敌畏中毒的直接线索。如1998年冬季某日上午11时左右，出诊两位昏迷病人，走进病人家中，煤气味很浓，并看到室内生有炉火，第一印象可能是co中毒。此时，两位老年夫妇面色潮红，鼾睡不醒，出现尿失禁。急查：球结膜充血，对光反射迟纯，两肺布满干湿性　音，心电图显示窦性心动过速，140次/分。立即实施强心、利尿、快速脱水，接受高压氧及脑细胞活化剂的治疗，使病人脱离危险。还有糖尿病酮症酸中毒呼出的烂苹果味，肝昏迷的肝臭味，尿毒症的氨味均以特有的体征和相应的辅助检查做出诊断。

2.1.3　问　要结合临床特殊体征有针对性的询问病史：

①发病的时间、诱因：如凌晨2～6点之间，我们接诊过5例急性脑血管意外，其中2例因白天劳累，1例是与家人生气后入睡时发病，还有1例是在打麻将中发病。5例患者经快速脱水后做磁共振检查示为3例脑出血、2例大面积脑梗死。

②起病的缓急、方式及演变过程：作者认为急骤发生的意识障碍多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等，也有慢性疾病所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管意外，Ⅲ度房室传导阻滞引起的阿－斯综合征。而病情逐渐加重的意识障碍有代谢紊乱及感染性疾病，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、肝昏迷、尿毒症及肺性脑病，这些患者在意识障碍前多伴有原发病的症状。

③既往史：本组一位患者在旅游中出现腹痛、腹泻、频繁呕吐，自认为是肠道感染，口服吗叮啉、氟哌酸2次后，患者嗜睡不醒，同行人急打“120”，接诊后患者脱水症状明显，深大呼吸，询问以前病史，患有糖尿病，急查血糖26mmol/l、尿糖＋＋＋、酮体＋＋＋。诊断为酮症酸中毒。

④意识障碍前或意识障碍时的伴随症状：1例高热惊厥患儿，病初主要是头痛、高热，服感冒药后症状未缓解，出现频繁呕吐，很快口吐白沫，牙关紧闭，角弓反张，经抢救抽搐虽控制，神志未转清，查咽充血，颈强直，脑膜刺激征(＋)，急行腰穿术，脑压增高，脑脊液异常。最后确诊病毒性脑炎。此外，对于病情较重，病史不清者，首先要注意所发病的季节：如冬季要考虑co中毒、流脑，夏季要想到中暑、乙脑、中毒性菌痢等。1999年8月中旬，抢救1例中毒型痢疾患儿，高热40℃，昏睡不醒，无明显诱因，也无咳嗽及吐泻等症状，急查wbc23.8×109/l，考虑到当时的季节，迅速用盐水灌肠取粪便镜检证实了中毒性痢疾。其次是发病的场所：如我们在菜市场接诊过3例意识障碍的病人，1例是癫痫发作，另外2例是脑出血(突然栽倒在地上，不省人事，呼吸伴鼾声)。还有1例中年女性患者，在商场购物时，突感胸闷，气短，随后倒地意识不清，当我们赶到时，患者面色苍白，口唇发绀，立即做心电图显示：Ⅲ度房室传导阻滞，心室率39次/分，但qrs波群不增宽，即刻就地静推阿拉品1mg后，病人逐渐转危为安。

2.1.4　查　面对危重病人，体格检查不可能做得面面俱到，应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级，注意病人的生命体征：t、p、r，bp及瞳孔的变化：瞳孔的大小、形状、位置、两侧对称性及对光反应，可帮助判定神经损害的部位及程度。瞳孔的对光反射与昏迷程度呈正比。双侧瞳孔散大，眼球固定，双眼睑睁开是为死亡之象；双侧瞳孔缩小提示、有机磷农药中毒，瞳孔如针尖样提示桥脑出血；一侧瞳孔扩大见于内束出血、急性颅高压导致的脑疝；双侧瞳孔忽大忽小可能是脑疝早期表现。还要着重于神经定位体征和脑干功能的检查：肢瘫为单瘫或偏瘫者，则为大脑半球病变，一侧颅神经麻痹(如面瘫)伴对侧偏瘫者，则为脑干病变。

2.2　处理原则　迅速确定诊断，依据患者生命指征初步估计病情，发现危及生命情况，立即就地抢救。如心脏骤停、脑疝、呼衰、肺水肿等。具体措施：①保持呼吸道通畅，合理吸氧：如肺性脑病应持续低流量吸氧；急性心脑血管疾病应持续高流量吸氧；co中毒应尽早进行高压氧治疗。②降低颅压，减轻脑水肿：意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，因此快速静滴20％甘露醇、静注50％葡萄糖(应排除糖尿病昏迷)，一方面减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。③快速有效降温，保护大脑功能：人工冬眠如氯丙嗪和异丙嗪各25mg溶于生理盐水200ml中静滴，物理降温如戴冰帽、冰冻盐水保留灌肠。④控制抽搐：不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫持续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，首选药物安定10～20mg静注。⑤中毒类要彻底排毒洗胃，尽早、足量应用解毒剂及毒物拮抗剂。⑥纳洛酮的应用：临床上被广泛用于阿片类药物引起的呼吸抑制，酒精中毒，安定过量。90年代以来，美国急救医学会、中华医学会急救学分会都将纳洛酮用量趋向大剂量1.2～2.0mg，20分钟1次，直至成功。特别强调院前急救过程中早期足量持续给予纳洛酮成功率更高[2]。

总之首诊医师依据以上的诊断思路，迅速采取相应的急救措施维持生命体征，避免脏器进一步损害。同时进行必要的辅助检查，证实以上的诊断，并完善抢救方案。

3　[参考文献]

1　邵孝，蒋朱明主编.急诊医学.上海：上海科学技术出版社，1992.83

2　孟庆林.纳洛酮在危重病中的应用.中国急救医学，2001，2：119