5．其它脏器合并症

①肾脏：mv时肾静脉淤血和心排量下降使肾血流量减少，肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋致肾小球滤过率下降和肾小管重吸收增加，使钠水潴留。加之抗利尿激素分泌增加和心房肽分泌减少加重钠水潴留，致尿量减少及有关肾功能指标异常。在补足血容量的基础上可适量使用利尿剂（速尿）及扩张肾动脉、改善肾皮、髓质血流不良分布状况的药物（小剂量多巴胺或罂粟碱），以促进排尿。

②肝脏：mv状况下使隔肌下移，腹腔内压、门静脉压、肝静脉压增高，肝脏淤血，加之心排血量下降，使肝脏易于受缺血性损害。表现为肝功能下降，转氨酶增高，胆红素增高等。一般不需特殊处理。

③消化道：无创mv或气管插管气囊处漏气可引起胃肠胀气。下腔静脉压升高使胃肠道供血减少、淤血、致消化功能下降，严重者出现胃粘膜糜烂或应激性溃疡、上消化出血等。可用h2受体拮抗剂（雷尼替丁、泰胃美等）或酸尿抑制剂（洛赛克）及其它对症治疗用药。

④中枢神经系统：mv时上腔静脉压力增高使头部静脉回流受阻，颅内压增高，加之动脉血压下降使脑供血减少；另一方面mv时血paco2下降使脑动脉收缩，颅内压下降，颅内压的最终变化取决于诸因素的综合效应。部分病人表现神志障碍，可予对症处理。

    6．氧中毒

长时间吸入高浓度氧可在体内产生超量氧自由基，损害细胞酶系统，发生氧中毒。氧中毒的损害程度取决于吸入氧的浓度高低和持续时间。氧中毒表现通常在fio2大于50%，超过6小时后出现咳嗽、胸闷、血压下降、肺泡—动脉血氧分压差[p（a-a）do2]增大，x线表现肺部斑片状模糊浸润影。氧中毒关键在预防，目前尚无可有效逆转氧中毒的方法，适当补充维生素c和e可配合预防其发生。

    7．呼吸机依赖

mv后期的并发症，主要原因有：

①原发病控制不满意。

②呼衰的诱因或加重因素未完全去除。

③呼吸驱动力不足或呼吸机疲劳。

④营养不良或水、电介质平衡失调。

⑤病人配合不满意。

⑥撤机方法不当。

    防止撤机困难的措施主要有：

①有效控制原发病及祛除呼衰诱因。

②改善病人营养。如：电解质平衡状况，恢复中枢及呼吸肌功能。

③争取患者积极配合。

④选择恰当的撤机方式。

⑤对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格选择适应症。

    8．呼吸机故障所致并发症

在mv过程中，呼吸机可能出现的各种故障，须及时识别并处理，否则会引起严重后果。其中呼吸机管道脱开或阻塞（积水、扭曲、连接不当、单向活瓣装反等）为常见故障，其它方面有断电、呼吸切换障碍、机械故障等。

防止及处理措施主要有：

①医务人员必须了解仪器性能和使用方法。

②定期进行检测和维修。

③上机前先用模拟肺检验仪器状况，确认无故障后方可使用于病人。

④上机后设置各项报限，一旦报警须迅速确定并真正消除报警原因，切忌在未辩明原因的情况下仅简单消除或重置报警。

⑤如不能在短时间内查明并消除故障，需先将呼吸机与人工气道断开，使用呼吸器维持病人呼吸，再对呼吸机进行检修。

机械通气的撤离（weaningofmechanicalventilation）

指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。

撤机过程主要有三方面内容：

1．积极为撤机创造条件：

①有效的纠正引起呼衰的直接原因。

②促进患者呼吸泵的功能，如保持良好睡眠、避免使用镇静剂、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、避免营养不良。同时尽量减小呼吸阻力，预防发热、感染等造成病理性通气量增加的因素。

③帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。

    2．准确把握撤机时机：撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。

①呼吸泵功能判断：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：

a.最大吸气负压>20-30cmh2o。

b.肺活量>10-15ml/kg，第一秒时间肺活量>10ml/kg（理想体重）。

c.潮气量（vt）>3-5ml/kg（理想体重）。

d.静息分钟通气量（mv）<101/min，最大分钟通气量（mvv）>2mv。mv<10l/min提示呼吸负荷和死腔通过气未明显增加：mvv较mv可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能贮备。

e.呼吸频率（rr）<25---35breaths/min。f.呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex）=rr(bteaths/min)/vt（l）。若rr/vt<80，提示易于撤机：若为80-105需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机，撤机前应无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象。呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义：rr/vt是近年来较受提倡的指标：出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。

②气体交换能力的判定：

a.动脉血气指标应在可接受范围：撤机前pao2≥60mmhg（fio2<40%）；p（a-a）do2<300-400mmhg(fio2=100%):pao2/fio2>200；paco2达基本正常范围（30-50mmhg）或在copd病人达缓解期水平；ph值在正常范围内；肺血分流率（qs/qt）<15-25%；死腔气量与潮气量之比（vd/vt）<0.55-0.6；反映组织氧合状况的指标—混合静脉血氧分压和氧饱和度，血乳酸水平，氧输送量和氧消耗量，胃粘膜内ph值（phi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力，预测撤机转归有一定价值。

    3．选择恰当的撤机技术方案：通常有以下几种撤机方式可供选择或将它们结合使用，如使用t型管间断撤机、cpap方式间断撤机、imv/simv方式撤机、psv方式撤机、imv/simv与psv方式并用撤机、mmv方式撤机等。目前使用较多的为imv/simv与psv方式并用撤机，这种方式在强制通气（imv/simv）的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力（psv）。撤机开始时将imv/simv频率调至可使imv方式提供80%分钟通气量的水平，psv调至可克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmh2o），然后先将imv/simv频率下调，其速度按每天下调1-2次/分至每小时下调1-3次/分，直至频率达2-4次/分后不再下调，再将psv水平逐渐下调，直至5-6cmh2o左右，稳定4-6小时后可以撤机。

   撤机时需注意以下问题：

①撤机时机的选择在综合分析各项撤机指标的基础上，临床医生主要根据自己的经验选择撤机方式。

②撤机时间宜选在白天。

③撤机时应选择坐位或半坐位。

④撤机过程必须有医护人员密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态等有关指标。如出现以下情况，应暂停继续撤机：

a.心率增加或降低20次/分以上或出现心律失常；

b.动脉收缩压升高或下降20mmhg以上；

c.rr增加10次/分以上；

d.vt小于250ml；

e.出现胸腹矛盾呼吸或明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象；

f.pao2下降10-20mmhg以上，paco2升高8mmhg以上，ph下降0.1以上；

g.病人明显气促，有痛苦表情，意识状态下降，出汗；

h.rr/vt>80。一旦暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过12-24小时后再重新开始尝试进一步撤机，目的在于使呼吸肌得到比较充分的休息。

⑤部分病例经复撤机失败，可考虑采用无创机械通气方式过度到完全撤机，还可进行呼吸肌训练或试用生物反馈疗法帮助撤机。

    4．正确掌握拔除气管内导管的时机与方法：撤机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管（气管插管和气管切开导管）的条件，拔管前应确认病人咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留一定时间，直至具备上述条件。拔管前宜禁食，插管时间较长者拔管前1-2小时肌注或静注氟美松5-10mg以预防喉和气管粘膜水肿，拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物，拔管时病人取坐位或半坐位，抽出气囊内气体，嘱病人深吸气，于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速将导管拔出。拔管后至少2小时内不能进食，半小时后复查血气，并密切观察病人呼吸、心率、血症等情况酌情处理，可适当提高吸氧浓度10%左右，并鼓励病人咳嗽排痰。对高危患者，若出现气道阻塞、呼吸窘迫、血气恶化等情况应考虑再行插管。