识别气压伤需要注意：

①pie是一种气体逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的x线征象，常对气压伤有早期诊断意义。

②相当一部分气压伤病人仅表现为pie、纵隔或皮下气肿而未出现气胸。预防气压伤的关键是在保证有效通气的前提下，尽量降低气道压和限制气道压的骤然升高。

    具体措施有：

①调节呼吸机使气道压最小。a.合理设置压力释放阀开放水平（压力上限），通常将压力上限（报警限）调定在高于气道峰压15%的水平上。b.降低气道峰压。a.限制潮气量，使之处于达到满意通气的最低水平。b.尽可能鼓励病人自主呼吸以降低气道内压，simv、psv、cpap等允许病人自主呼吸的模式有助于达到这一目的。c.在copd等伴外周血道阻塞的病例使用减速流量波型（骤升渐降波）送气。d.使用高频通气。e.增加呼吸时比（降低吸气流速或使用反比通气（inverseratioventilation），使在输入同样潮气量的情况下降低pip。

②减轻病人咳嗽和抑制人机对抗

③对两肺送气阻力和顺应性相差过大的病人采用双腔支气管插管对双肺分别进行mv。

④换用或辅以体外膜肺排除co2。

⑤采取低阻力呼吸管道和通气瓣膜。当病情好转时应及时调整通气参数，如已发生气压伤，须积极降低pip，若肺萎陷明显，出现纵隔移位或致心肺功能抑制，需即刻行胸腔闭式引流。近年来多项研究提示大潮气量正压通气使肺泡过度扩张，对肺组织特别是疾病状况下的肺组织有损伤作用，引起肺泡壁的通透性增加，发生肺水肿或微气压伤，形成“容量性肺损伤（volumedamage）”。因此，除压力因素外，对mv时的容量需限制。在潮气量选择上，以往采取比自主呼吸（vt5-8ml/kg）大得多的潮气量（vt12-15ml/kg），而目前主张用接近正常自主呼吸潮气量（vt6-8ml/kg），另辅以叹气、peep、吸痰、翻身拍背来预防肺不张。还可应用许可性高碳酸血症（permissivehypercapnia,phc）策略以降低通气量、肺容积和气道压，避免气压伤、肺容量损伤。

    2．心血管系统并发症

机械通气所形成的气道内正压（以气道平均压为主要指标），经肺组织传送到胸膜腔、肺内血管和心脏，使①胸膜腔内压增高，外周静脉回流障碍。②肺血管床受压，右心后负荷增加。③心脏和大血管受压，心脏舒张受限，产生类似心包填塞作用。这些因素以综合作用导致心排血量减少，动脉血压降低，严重时引起心、脑、肾等脏器灌注不足。

通常认为气道平均压大于7cmh2o或peep大于5cmh2o时即可引起血流动力学变化。肺脏的顺应性越高，正压通气对循环系统的影响就越大；血容量不足和/或心功能不全的患者，mv对循环的抑制更为显著。

一般认为，正压mv对机体的循环功能主要起抑制作用，引起不良的血流动力学效应，但应结合不同原发病作综合判断。首都医科大学附属北京红十字朝阳医院的一项研究表明对慢性肺心病并ii型呼衰病人使用适当参数的mv（acmv方式），可明显解除低氧性肺血管收缩，其对肺血管的扩张作用远大于正压通气对肺血管的压迫作用，从而使肺血管阻力和肺动脉压下降，右心后负荷减低；mv后使交感神经高张态缓解和paco2下降，使心率、血压、肺毛细血管嵌顿压和中心静脉压下降，在无明显心排血量减少的情况下，mv后左、右心定的负荷减轻。这一结果说明由于mv直接解除了导致肺心病患者急性发作期肺循环血流动力学恶化的通气和氧合障碍，对慢性肺心病这一特定病种的血流动力学的综合效应是改善了血流动力学状况。施行mv后最初一段时间内，由于静脉回流减少和原处于高张状态的交感神经相对驰缓等原因，可能出现一定程度的动脉血压下降，但随后通过神经反射的再调节，使周围静脉收缩，动脉血压部分恢复，这一过程一般不需特殊处理，但需严密监测，特别注意是否出现脏器灌注不良表现（如st-t变化等）。有条件时可用swan-ganz导管直接对肺血内压、中心静脉压、心排量等指标进行监测。若病人血压下降幅度较大（舒张压下降大于30-40mmhg），持续时间长，或发生重要脏器灌注不良征象，须进行①核定呼吸机参数（改变vt、i：e、采用imv方式或降低pppe水平等）尽量降低气道平均压；②注意补充血容量，必要时加用多巴胺静滴，血压稳定后将药物减量或停用。

    3．医院内感染

接受mv病人以呼吸系统为主的院内感染是极为常见的并发症，其原因是：

①接受mv者常患严重疾病、体质较弱，加之部分患者经常使用抗菌素、激素等药物、机体抵抗力低下。

②人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道。

③吸痰等气道管理操作使污染机会增加。

④气管插管或气管切开置管气囊上滞留物漏入气管下端至肺部。

mv后院内感染的主要表现形式为支气管----肺部感染（呼吸机相关肺炎）、人工气道周围感染、副鼻窦炎、中耳炎及可能继发的全身感染。呼吸机相关支气管肺部感染的诊断主要依胸x线片及痰菌检验，一旦确诊，即选用合适抗菌素治疗。

预防mv患者院内感染的措施主要包括：

①医护人员接触病人前洗手以避免交叉感染。

②进行气管插管、气管切开、吸痰等操作时严格无菌操作。

③及时更换呼吸机管道。一般2-7天更换一次。

④及时清除呼吸机管道中凝水，严禁将之引流入湿化器或病人气管中。

⑤防止咽部、气囊上滞留物流入下呼吸道。

⑥有条件单位设置空气净化装置。

⑦严格掌握抗菌素、激素等药物的使用指征。

⑧对气管分泌物定期培养，监测病原及菌群变化，及时做出相应治疗反应。

    4．呼吸性碱中性

实施mv时若调控不当，可能因过度通气导致呼吸性碱中毒。主要原因有：呼吸机设置不当，分钟通气量过高和辅助通气时病人自主呼吸频率过快等。呼碱可使心输出量下降，心律失常、脑血管收缩，组织氧耗增加，血红蛋白氧离曲线左移，机体内环境碱化，出现躁动、抽搐等，对患者危害较为严重。在慢性ii型呼衰患者，使用mv时特别注意控制paco2排出速度和下降水平，以免形成“相对性呼碱”。为避免呼碱，应控制分钟通气量不宜过大，对自主呼吸过快者，可采用simv方式，以控制自主呼吸触发的送气次数，可还使用镇静剂抑制自主呼吸，转用控制通气模式控制分钟通气量等。