禁忌症或相对禁忌症

1．气胸及纵膈气肿未行引流者。

2、有肺大泡者。

3、低血容量休克未补充血容量前。

4、严重肺出血。

5、气管食管瘘。

*出现致命的通气与氧合障碍时，无绝对禁忌症。

    正压机械通气的生理影响

1．对心血管系统的影响：①胸腔内压↑→腔静脉回流障碍→心排量↓→pb↓。②肺血管受压→右心后负荷↑、pap↑（肺心病不同）。③心脏和大血管受压→类心包填塞作用。

2．对呼吸系统的影响：①肺泡通气量↑、萎陷肺泡开放（肺泡通气量=（潮气量-无效腔）×rr）、vd/vt↓→改善通气功能。②肺内气体分布及v/q比值变化（双向调节）。③改变气道、肺力学性状（气道压力、阻力、肺顺应性）。④减少呼吸功。⑤在一定程度上改善氧合。

3．对肾脏影响：心排量↓→血压↓→肾血流量减少→排尿减少，同时抗利尿激分泌↑、肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋→尿量减少。

4．对肝脏影响：腹腔内压↑→下腔静脉回流受阻→肝淤血→肝功能受损；腹压↑→门脉压↑→肝功能受损。

5．对中枢神经的影响：至颅内v压↑，脑灌注压↓，（脑血流量=（平均a压-颅内压）/血管阻力）过度通气使paco2↓→脑a收缩→脑血流量↓。

6．对胃肠道影响：①胃肠粘膜的应激性损伤。②ph↓，原因不清。③下腔、门v回流受阻→消化道淤血→消化功能↓。④胃肠道防御功能↓。

呼吸机的基本操作方法

1、与病人连接：鼻/面罩；气管插管（经口、经鼻）；气管切开；喉罩。

2、通气模式的选择：

    a.吸气相送气方式：

①辅助通气（assistedventilation,av）靠自主呼吸触发呼吸机辅助通气，触发一次，按预置的vt送气一次。优点：易于与自主呼吸同步。缺点：触发呼吸机需一定功耗（触发灵敏度）（sensitivity或trigger1-2cmh2o），过低可致过度通气，过高不能触发或功耗增加。

②控制通气（controlledventilation,cv），控制机械通气/持续强制通气（cmv，controlledmechanicalventilation/con-tinuousmandatoryventilation）。不需患者触发，完全按设置参数予机械通气，适于无自主呼吸者。

③辅助—控制通气（assist-controlventilation,a-cv）与av比为预置的cv可补充av的通气量不足。如av频率>cv频率则与av效果相同。同样有a-cmv。

④间歇强制（指令）通气（imv,intermittentmandatoryventilation），同步间歇强制（指令）通气（simv,sychronizedintermittentmandatoryventilation）：优点：在指令通气之间可自主呼吸。指令通气成分可0-100%之间。缺点：自主呼吸部分无辅助支持，一种为按需活瓣。需吸气触发，增加呼吸做功；第二种为吸气回路中恒定气流（70-90l/min流速），称为flow-by，不耗呼吸功，pb-7200可扩展此功能。

⑤压力支持通气或吸气压力支持（psv,pressuresupportventilation.ips,inspiratorypressuresupport）：自主呼吸触发，吸气相予压力支持，减少呼吸做功，r和i：e由病人自主。i-e转换：当吸气流速降至最高流速25%时即由吸气切换为呼气。调节参数：触发灵敏度（1-2cmh2o，当给peep时低于peep2-3cmh2o）和压力支持（ps）水平，监测vt和rf，vt达8-10ml/kg,rf15-25次/分时ps值最佳。优点是：可给每一次自主呼吸予辅助支持。

⑥压力控制通气（pcv，pressurecontrolledventilation）预设气道压力水平和吸气时间，持续气流供给维持压力。用于ards已用peep而效果不理想时，常与反比通气联用（irv,inversedratioventilation）。缺点：当肺顺应性和气道阻力变化较大时，vt不稳定。

⑦强制（最小）分钟气量通气（mmv,mandatory/minimumminutevolumeventiltaion）：预设分钟通气量，mmv=mvs+mvm=tvs×fs+tvm×tm。优点：减少人工监测和呼吸机调节次数，补充自主呼吸通气不足。缺点：浅快呼吸时tvs太小，fs快使mvs达预设值，实际仅为死腔通气。或mmv较好状态时突然呼吸终止，相当长时间内imv（ippv）无法启动，发生窒息。多用于撤机，现多数学者不再使用。

⑧压力释放通气（pressurereleaseventilation,prv）：分为气道压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation,aprv）和间歇指令压力释放通气（intermittentmandatorypressurereleaseventilation,imprv）rv的特点是通过使气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气量，而气道峰压无明显增加。aprv设定了压力释放的时间、频率、容量；imprv需自主呼吸触发呼吸机进行压力释放，释放频率随自主呼吸频率增减而增减，且和自主呼吸同步，并可与psv联合运用以减少患者的呼吸功耗。适用于急性呼衰过度焦虑患者、胸壁外伤者等。

⑨压力调节容积控制通气（pressureregulatedvolumecontrolventilation,prvcv）：兼有pcv和vcv的特点，但不需随时人工调节vt和吸气压力，而由呼吸机微电脑连续测定肺的顺应性，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预计吸气压力水平，使实际送气潮气量与预设潮气量相符。需人工设置vt、吸气压力水平、peep的预置范围。其优点是：a.人-机协调好。b.避免人工频繁调机。c.吸气流速波为减速波，气道峰压低。d.减少气压伤、心血管系统并发症。

⑩容积支持通气（volumesupportventilation,vsv）：相当于prvcv+psv，微电脑同时自动调节ps水平，既在prvcv基础上增加了对每一次自主呼吸的辅助，随自主呼吸能力增强，自动降低ps水平，而如果自主呼吸停止过久（成人大于20秒）自动切换成prvcv通气。适用于自主呼吸功能不健全，气道阻力肺顺应性不稳定者，如大手术手，麻醉恢复期、重症哮喘、ards等情况。

    b．呼气末状态调节：

①呼气末正压（positiveendexpiratorypressure,peep）：呼气末使气道压高于大气压（一般<15cmh2o）。主要作用：a、利于co2排出。b、利于氧合。c、改善小气道、肺顺应性，防治肺萎陷。主要用于a、ards。b、肺炎、肺水肿。c、术后肺不张。d、copd支持小气道。