机械通气是治疗急慢性呼吸衰竭的常用疗法，但由此也带来了呼吸机相关性肺炎(ventilator-associateolpmeumoni-

a,vap)这一常见并发症，它导致治疗方案的复杂化及死亡率的提高［1，2］。1998年2月～1999年9月我院用呼吸机治疗呼衰患者52例，发生vap24例(46.2%)，现就其病原菌和药敏进行分析，为临床治疗提供参考。

1　临床资料

1.1　一般资料　发生vap的患者24例，男16例，女8例，年龄16～82岁。基础疾病：重症肺炎3例，慢性阻塞性肺病急性发作期8例，神经肌肉病变2例，脑血管意外10例，肺癌1例。

1.2　临床表现　对24例经鼻气管插管或气管切开患者行机械通气72h后均有发热、痰多、脓痰、白细胞计数增多，一侧或两侧肺闻及新出现的湿罗音或湿罗音增多，其中12例x线胸片示有新出现炎性病变，全部病例通过气管插管或内套管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养，均连续两次分离出相同病原菌。

1.3　诊断标准　vap诊断参照美国疾病控制中心院内肺炎的诊断标准［3］及montravers等［4］标准。

2　结　果

2.1　发生率　56例呼衰病人中vap的住院发病率46%(24/52)，其中死亡10例，病死率42%(10/24)。

2.2　病原菌分布　24例下呼吸道分泌物中共培养出细菌30株，其中铜绿假单胞菌8株，嗜麦芽假单胞菌2株，恶臭假单胞菌1株，醋酸钙不动杆菌、阴沟肠杆菌各2株，肺炎克雷白氏菌4株，金黄色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，白色念珠菌4株，其中细菌合并真菌感染4株。g-杆菌占19/30(63%)，假单胞菌属占11/30(36%)，g+菌占7/30(29%)。

2.3　药敏结果　30株细菌药敏测试结果显示：g-菌对第三代头孢菌素、亚胺硫霉素、氟喹诺酮类敏感，对第一、二代头孢菌素及氨基糖甙类有较高的耐药率(30%～80%)；铜绿假单胞菌对亚胺硫霉素、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星较敏感；嗜麦芽假单胞菌对复方新诺明敏感(100%)；g+菌则对万古霉素、青霉素、氨苄青霉素及环丙沙星敏感，白色念珠菌对氟康唑敏感。

3　讨　论

　　vap是icu内行机械通气治疗患者最常见的并发症和重要的死亡原因，病死率高达50%［5］，本组vap的发生率为46%，病死率42%，与文献［6］报道基本相符，机械通气中，根据体温升高、气管脓性分泌物的出现或增多及颜色转黄色脓痰、肺部新出现罗音或原罗音增多、x线胸片新浸润性病灶等临床表现，应考虑vap的可能。通过气管插管或内套管采集下呼吸道分泌物作微生物培养，是最快捷的非损伤性诊断技术，从而在获得病原学诊断基础上，合理用药才成为现实。我们观察结果显示，在vap中g-杆菌占63%(19/30)；假单胞菌属占36%(11/30)，以铜绿假单胞菌为主，占72.7%(8/11)。提示g-菌在vap致病菌机制中起重要作用，与文献［7］报道相符。多数细菌对各类抗生素呈不同程度耐药，而耐药性的产生为影响预后的主要因素。药敏结果示g-菌对第三代头孢菌素、亚胺硫霉素、氟喹诺酮类敏感，对第一、二代头孢菌素及氨基糖甙类有较高耐药率；铜绿假单孢菌对亚胺硫霉素、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星较敏感；g+球菌对万古霉素、青霉素、氨苄青霉素及环丙沙星敏感；嗜麦芽假单孢菌对大多数抗生素耐药、对复方新诺明较敏感，提示我们应根据不同细菌的药敏情况选用敏感的药物，针对病原菌选用抗生素是治疗vap的重要原则及关键措施。在不能迅速得到病原菌培养结果的情况下，应先根据临床资料及经验去选择有效抗生素治疗，本组结果表明，病原菌是以g-菌占优势，常有多种耐药问题，可将第三代头孢菌素、亚胺硫霉素、氟喹诺酮类作为临床首先主要用药，再根据药敏试验结果及临床变化作出相应调整，因icu患者多有严重自发疾病、体质较弱及使用多种抗生素、皮质类固醇等，应注意霉菌感染情况，尽早予抗真菌药物治疗；并注意加强支持疗法，以提高患者对疾病的抵抗力，减少vap发生，降低死亡率

参考文献

1　estesrj,medurigu.thepathogenesisofventilator-associatoelpneumouia:i.mechanismsofbacterialtranscolonizationandairwayintensive.intensivecaremed,1995,21(4):365

2　griffinjj.medurigu.newapproachesinthediagnosisofnosocomialpneumonia.medclinnortham,1994,78:1091

3　美国疾病管理中心(cdc)诊断标准—院内感染的定义.实用内科杂志，1990，10(5)：279

4　montraversp,pagonjy,clestrei,etal.follow-upprotectedspecimentbrushestoassesstreatmentinnosocomialpneumonia.amrevrespirdis,1993;147:38～44

5　toewsbg.nosocomialpneumonia.clinchestmel,1987,8:467

6　张进川.医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法.国外医学呼吸系统分册，1993，13(2)：64

7　陈　鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，1998，8(4)：212