摘 要 目的:探讨风湿性心脏病(风心病)慢性心房颤动(af)患者窦房结及房室结的功能。方法:3例风心病慢性af患者在瓣膜手术时进行心外膜标测,电复律后测量窦房结和房室结功能。结果:28例电转复为窦性心律,成功率94%,28例中无1例有窦房结功能低下表现,窦房结恢复时间(snrt)为(840.7±199.1)ms,矫正的窦房结恢复时间(snrtc)为(231.8±103.1)ms,房室结文氏点均在130min-1以上,平均为(327.1±37.1)ms,房室结2∶1阻滞点均＞150min-1。结论:风心病慢性af患者电复律后窦房结、房室结功能仍在正常范围,对于二尖瓣疾患合并慢性af的患者应积极争取复律治疗。
关键词：风湿性心脏病 心房颤动 窦房结 房室结
我国风湿性心脏病(风心病)患者至少约250万，而慢性心房颤动(af)占二尖瓣病变的79.0%［1］。在我院换瓣手术人群中慢性af的发生率达65.2%，因而风心病慢性af的治疗是亟待解决的问题。随着电生理和心律失常外科的进展，在二尖瓣手术的同时行迷宫术根治慢性af的研究日益受到临床研究人员的关注［2］。由于窦房结和房室结功能直接影响迷宫手术的疗效，而风心病慢性af的窦房结、房室结功能研究甚少，本研究就此作一观察，旨在为af迷宫术的术式改良提供依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料 风心病伴慢性af患者入院行二尖瓣+迷宫手术或左房隔离术30例。年龄25～58岁,平均(41.1±9.3)岁。其中风心病二尖瓣狭窄1例，二尖瓣关闭不全3例，二尖瓣狭窄合并关闭不全10例，二尖瓣合并主动脉瓣病变6例，二尖瓣合并三尖瓣病变8例，二尖瓣合并主动脉瓣、三尖瓣病变2例。有风湿活动病史3～30年，慢性af病史3个月至10年,平均(36.07±32.97)月。术前心功能分级(nyha)Ⅱ级1例，Ⅲ级26例，Ⅳ级3例。
1.2 除颤及标测方法 开胸,心脏插管后在右心耳、右室前壁放置2对双极扣状电极，在右房侧壁和左房后壁各引出4对双极电极，连同体表心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avr、avf共16导同步记录(quinton记录仪)，走纸速度50～200mm/s。心外膜标测后，将除颤电极分置于右房和左室，放电功率15～50j电击除颤，恢复窦性心律后测量窦房结和房室结功能。
1.3 窦房结和房室结功能测定 在右心耳以舒张期二倍阈值的电压和电流进行600，500，450，400，350，300ms的s1s1刺激，每次刺激30s，刺激终止后连续记录10个高位右心房局部心电图。自超速起搏终止的最后一个脉冲至高位右房a波起点时间称窦房结恢复时间(snrt)。在各刺激频率中,取相应最大snrt值,作为snrt进行统计。snrt减去基础周长等于矫正的窦房结恢复时间(snrtc)。高位右房起搏时房室传导由1∶1转为文氏传导称为房室结(avn)文氏点。
1.4 窦房结功能低下判定标准 (1)snrt＞1400ms;(2)snrt＞交界性逸搏间期；(3)刺激终止后1～5个心动周期长度(ppc1～5)＞5800ms；(4)snrtc＞550ms。以上任一标准出现均提示窦房结功能低下。
1.5 房室结功能低下判定标准 (1)文氏点＜130min-1；(2)2∶1阻滞点＜150min-1。以上任一标准出现均提示房室结功能低下。
2 结 果
本组30例患者中,2例患者用80j直流电分别电击2和3次未成功，复律失败。28例电击后转为窦性心律，转复成功率94.0%,成功的28例患者无1例存在窦房结功能低下表现。snrt为(840.7±199.1)ms,snrtc为(231.8±103.1)ms。28例房室结文氏点均在130min-1以上，平均为(327.1±37.1)ms,房室结2∶1阻滞点＞150min-1。
3 讨 论
慢性af患者的窦房结、房室结功能直接影响af根治术的疗效。cox等［3］报道83例迷宫术远期随访中有21例(24%)在术前电生理证实有窦房结功能低下，而在迷宫术af消失后不得不安置永久心脏起搏器,这组迷宫术多为特发性af而鲜有风心病慢性af。目前多数研究者认为，风心病af发病因素是由于风湿炎症和增加的血流动力学负担及组织纤维增加，引起心房肌不应期缩短和慢传导等电生理改变形成折返，而对于af是否损伤窦房结和房室结或是否因窦房结功能低下而使窦性心律难以维持尚未得出明确结论。elvan等［4］在起搏诱发慢性af的动物试验中发现出现af2周后snrtc延长。本组28例风心病慢性af的患者af病史均有3个月以上，snrt和snrtc以及房室结文氏点均在正常范围。在其中21例迷宫术后的电生理检查中亦证实手术前后窦房结、房室结功能无显著的变化，均在正常范围［5］，从另一角度说明风心病慢性af的窦房结、房室结功能无明显损害。本组资料的结果与cox手术系列的窦房结功能显然有较大差别，其原因在于不同的心脏病af病因不同,对窦房结、房室结的影响不同。赵仙先等［6］报道82例心脏瓣膜病冠状动脉造影中发现仅2例存在右冠状动脉中段明显狭窄，发生率为2.4%,2例均为风心病二尖瓣病变合并主动脉病变,提示风心病慢性af的窦房结、房室结功能多数尚能保持在正常范围，这与窦房结、房室结的血供较少受到损害有关。
对风心病慢性af不能转复为窦性心律的af患者的窦房结功能及冠状动脉血供尚有待进一步的研究。本研究初步证实风心病慢性af患者电复律后的窦房结、房室结功能尚在正常范围，对于二尖瓣疾患合并慢性af的患者应积极争取复律治疗。
*中国博士后科学基金资助课题，批准号中博基(1997)7号
作者简介：李莉,女,1951年10月生,博士,主任医师
作者单位：第二军医大学长海医院胸心外科,上海,200433
参考文献
1 李 莉，张宝仁，汪曾炜，等.风湿性心脏病手术前后房颤发生率及其预后分析［j］.第二军医大学学报，1997，18(增刊)：89
2 suedat,nagatah,orihk,etal.efficacyofasimpleleftatrialprocedureforchronicatrialfibrillationinmitralvalveoperations［j］.annthoracsurg,1997,63(4):1070
3 coxjl,boineaujp,schuesslerrb,etal.electrophysiologicbasis,surgicaldevelopmentandclinicalresultsofthemazeprocedureforatrialflutterandatrialfibrillation［j］.advcardsurg,1995,6(1):1
4 elvana,wyliek,zipesdp.pacing-inducedchronicatrialfibrillationimpairssinusnodefunctionindogs.electrophysiologicalremodeling［j］.circulation,1996,94(11):2953
5 李 莉，张宝仁，汪曾炜，等.迷宫手术对二尖瓣病合并的慢性心房颤动电生理的影响［j］.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11(3)：127
6 赵仙先，张宝仁，朱家麟，等.心脏瓣膜病冠状动脉造影82例报告［j］.第二军医大学学报，1997，18(增刊)：92
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