【有 效 性】有效

【法规名称】银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案

【颁布部门】银川市人民政府

【颁布日期】1999年07月22日

【实施日期】1999年07月22日

【正　　文】

（1999年7月22日银川市人民政府第9次常务会议通过）

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[98]44号，以下简称《决定》）和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发[99]90号，以下简称《实施意见》），结合我市实际，特制定银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案。

一、改革的任务和原则

职工医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循以下原则：

（一）坚持“低水平、厂覆盖”，保障职工基本医疗需求。

（二）基本医疗保险的水平要与本市的经济发展水平及各方面的承受能力相适应。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（三）公费医疗与劳保医疗按照国家统一的政策和制度、标准同步改革，职工基本医疗保险基金统一筹集、管理。

（四）实行属地管理。城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。在银的中央和自治区所属单位及其职工参加银川市统筹，执行属地统一政策。

二、基本医疗保险实施范围

银川市辖区内（不含永宁、贺兰两县）的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员，均应全部参加本市的城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。

三、基本医疗保险基金的筹集

基本医疗保险基金是由银川市职工医疗保险基金管理中心按国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分，由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费

国家机关、事业单位、企业按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳。缴费列支渠道为：

行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；

事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；

企业在职职工列支“应付福利费”。

（二）职工个人缴费

在职职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代为扣缴，退休人员不缴纳。

基本医疗保险费的缴纳基数严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算，工资收入高于自治区上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。基本医疗保险费征缴比例根据国家政策和职工工资收入水平与实际医疗保障水平的提高适时调整。

基本医疗保险费由银川市职工医疗保险基金管理中心依据国家有关规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

（三）建立个人医疗帐户和社会统筹医疗保险基金

建立个人医疗帐户是为了强化职工参加基本医疗保险的责任意识，促使其珍惜医疗卫生资源，树立起新的医疗消费意识。

1.银川市职工医疗保险基金管理中心为职工建立个人医疗帐户并制发医疗保险证。职工个人医疗帐户资金包括：

(1)个人按上年度工资收入的2%缴纳的部分全部记入个人医疗帐户。

(2)用人单位按本单位职工工资总额6%缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上年度工资收入或退休金为计算基数，分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户，在职职工45岁以下的按1%划入；45岁以上（含45岁）的按2%划入；退休人员按本人退休金的4%划入。退休金低于自治区上年度职工平均工资的，以上年度职工平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入。

2.个人医疗帐户主要用于支付个人符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和定点售零药店购药的费用及住院自付的费用，可以结转使用和依法继承。职工调离本市时，个人医疗帐户及其结余资金随同转移至调入地的职工医疗保险经办机构继续使用。

3.用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后的其余部分建立社会统筹医疗保险基金。社会统筹医疗保险基金主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊治疗的特定病种补助费用。

4.当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息。

四、职工医疗费用的支付办法

（一）职工在定点医疗机构门诊的医疗费用，先由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。其中，职工门诊治疗特定病种范围内疾病的医疗费用，由社会统筹医疗保险基金给予补助，具体办法另行制定。

（二）职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先自付住院起付额，再进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段。起付额收取标准一般为银川市上年度职工平均工资的10%左右，并根据定点医疗机构的不同级别相应进行确定，一级医院为6%左右，二级医院为8%左右，三级医院为10%左右（具体数额另行发布）。年度内住院两次以上的职工，个人自付的起付额降低20%。进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段后，个人须按费用额度（不含起付额）分段累加计算负担一定比例，各段自付计算比例为：

医疗费用在5000元（含本数）以内的，个人负担15%；

医疗费用在5000元以上至10000元（含本数）的，个人负担10%；

10000元以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用，个人负担5%。

退休人员个人负担的比例为在职职工的70%。

（三）医疗保险制度改革筹集到的基本医疗保险基金是有限的，为避免“收不抵支”而影响绝大多数职工的基本医疗保障和医疗保险制度改革的顺利进行，要确定社会统筹医疗保险基金最高支付限额。最高支付限额是指一个年度内从统筹基金中支付医疗费用的总额。最高支付限额为银川市职工上年度平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，可通过建立企业补充医疗保险和商业医疗保险及社会救助等制度，采取多渠道筹集的办法解决。

五、基本医疗保险基金的管理和监督

（一）基本医疗保险基金由银川市职工医疗保险基金管理中心负责筹集、管理和支付，要坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

（二）基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理。基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。要加强管理，强化监督，确保基金安全和保值增值。

（三）银川市职工医疗保险基金管理中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

（四）银川市职工医疗保险基金管理中心和财政部门要建立科学的运行机制，做到基金及时拨付和结算，简化医疗费用报销、帐户结算手续，为职工提供方便，提高工作效率。要建立统筹基金超支预警报告制度。

（五）完善监督检查制度，建立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取银川市职工医疗保险基金管理中心关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对银川市职工医疗保险基金管理中心的基金收支情况进行审计。

六、加强医疗服务管理，促进医疗机构的配套改革

（一）医疗服务管理与运行机制应当适应医疗保险制度改革的需要。要按照区域卫生规划，合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用效率，降低医疗成本；医疗机构要借医疗保险制度改革的契机深化内部改革，改善医疗服务管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。

（二）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。依据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》和《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》，银川市劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店进行定点资格审查。银川市职工医疗保险基金管理中心要根据中西医并举，基层、专业和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

（三）引入竞争机制，职工在定点医疗机构中选择医院就医、购药，也可持就医处方到定点零售药店购药。以促使定点医疗机构和定点零售药店以优质服务合理收费来吸引患者就医购药。

（四）积极发展社区卫生服务，逐步形成布局合理、方便群众的卫生服务网络。符合条件的医疗服务项目，可以根据需要纳入基本医疗保险范围。

（五）建立有效的医疗费用制约机制，实行总量控制，预算定额结算，严格考核，加强基本医疗保险基金支出管理。

（六）市劳动保障行政部门组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况进行监督检查。对违反规定的定点医疗机构，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消其定点资格；对违反规定的定点零售药店，可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

七、有关人员的医疗待遇

（一）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。

（二）公务员医疗补助办法按国家《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，另行制定。

（三）有条件的企业，经同级财政、劳动等有关部门批准，在参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的前提下，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照自治区上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受基本医疗保险待遇。

八、组织领导和实施步骤（略）＊