【有 效 性】有效

【法规名称】石家庄市职工医疗保险实施方案

【法规名称】石家庄市职工医疗保险实施方案

【颁布日期】1997年04月01日

【实施日期】1997年04月01日

【正　　文】

石家庄市职工医疗保险实施方案

为了适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，保障职工基本医疗，促进经济发展，根据国务院办公厅转发的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》（国办发［１９９６］１６号）的基本精神，结合本市实际，制定本方案。

一、建立职工医疗保险制度的目标和基本原则

（一）建立社会统筹医疗基金与职工个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，逐步使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障，以利于形成较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式要与本市社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和职工三方合理负担。

（三）坚持公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩。

（四）建立对医患双方的制约机制，保证医疗服务质量，方便职工就医，做到因病施治、合理检查、合理用药、遏制浪费。推进医疗机构改革，优化配置卫生资源，建立健全对医疗机构的合理补偿机制。

（五）公费、劳保医疗制度改革要同步进行，建立全市统一的职工医疗保险制度，医疗保险基金实行分别管理，独立核算。

（六）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；医疗保险事业机构承担医疗保险基金的收缴、给付和营运；加强行政监督和社会监督，保证基金的安全、合理使用。

（七）职工医疗保险基金实行财政预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用。

（八）建立职工医疗保险制度实行属地原则。本市行政区域内所有中央和省两级机关和所属事业、企业单位及外地驻石单位都必须参加石家庄市的职工医疗保险，执行统一的医疗保险制度。

二、医疗保险范围和对象

（一）本市行政区域内所有机关、事业、企业单位均列入职工医疗保险实施范围。

（二）上述范围各用人单位的在职职工（含劳动合同制职工、临时工）、退休退职人员、二等乙级及其以上革命伤残军人、外商投资企业中方职工、城镇个体劳动者，均为职工医疗保险实施对象。

三、医疗保险基金的筹集与管理

（一）医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳的医疗保险费构成。用人单位按本单位上年度在职职工实发工资总额的１０％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的１％缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。在医疗保障制度改革起步时，职工个人缴纳医疗保险费，原则上在增加工资的基础上进行。企业增资应在新增效益工资中列支。

城镇私营企业职工的医疗保险费按全市上年度社会平均工资的１１％缴纳，其中１０％由业主缴纳，１％由职工个人缴纳。个体劳动者按全市上年度社会平均工资的１１％缴纳。

职工工资总额按国家统计局规定的统计口径计算。

退休退职人员、二等乙级及其以上革命伤残军人个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险基金的筹集比例，随社会经济发展和医疗费用支付水平的变化适时调整。

（二）医疗保险费的开支渠道；行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，在各单位预算内资金中开支；差额预算管理的其它事业单位及自收自支预算管理的事业单位，在提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开支，退休退职人员从企业劳动保险费中开支。

（三）用人单位和职工个人必须按规定及时、足额缴纳医疗保险费，不得拖欠、拒付。对于逾期不缴、欠缴的部分按日加收２‰的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。

（四）用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费，由医疗保险事业机构及时转入在银行开设的医疗保险基金收入专户，并纳入财政预算内管理，专款专用。

医疗保险基金按照中国人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入医疗保险基金。

（五）提倡和鼓励社会各界捐助职工医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

有条件的单位，经批准可以为职工建立补充医疗保险。

四、职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

（一）医疗保险事业机构为职工建立个人医疗帐户。个人医疗帐户的医疗保险基金来源：

１、职工个人按上年度本人工资收入的１％缴纳的部分；

２、用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，按下列比例划入个人医疗帐户：职工年龄不足４５岁的按本人上年度工资收入的４．５％、４５岁及其以上的按５．５％划入个人医疗帐户。

退休退职人员和二等乙级及其以上革命伤残军人不建立个人医疗帐户。

（二）用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人医疗帐户以外的部分，作为社会统筹医疗基金，由医疗保险事业机构集中调剂使用。

（三）个人医疗帐户当年结余基金，按城乡居民活期存款利率计息；一部分相对稳定的沉淀基金可按同期城乡居民定期存款利率计息。个人医疗帐户中的本金和利息归个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。

（四）职工在本市范围内调动工作，应到医疗保险事业机构办理个人医疗帐户变更手续。职工调离本市时，个人医疗帐户结余基金随同转移或一次性发给本人。职工死亡后，个人医疗帐户结余基金可依法继承。

五、医疗保险基金的使用

（一）职工医疗费，采取三段式支付办法：

１、先由个人医疗帐户支付。

２、个人医疗帐户用完后，由职工自付。按年度计算，个人自付部分为本人上年度工资收入的５％。

３、超过本人上年度工资收入５％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，并按年度采取分段累加的办法计算。超过本人上年度工资收入５％以上，至５０００元部分，个人负担１５％；超过５０００元至１００００元部分，个人负担９％；超过１００００元部分，个人负担３％。

退休退职人员的医疗费，由社会统筹医疗基金支付，但个人也要负担一定比例，个人分段负担的比例均为在职职工的一半，退休退职时有个人医疗帐户结余基金的，用完后由社会统筹医疗基金支付。

按年度计算，在职职工、退休退职人员从社会统筹医疗基金中支付的医疗费，超过４００００元部分，由医疗保险事业机构、用人单位和个人按照５∶４∶１的比例共同负担。

二等乙级及其以上革命伤残军人的医疗费全部由社会统筹医疗基金支付。

医疗费分段及职工自付比例随职工工资收入的变化和医疗保险管理的需要适时调整。

（二）经批准转往外地就诊人员，其在外地发生的医疗费用，进入社会统筹后，个人负担比例提高５０％。

（三）职工门诊、住院期间进行特种检查和治疗，个人现金自付１５％（个人医疗帐户基金及按上年度工资收入５％比例自付的费用不予相抵），其余８５％按照第（一）项的办法支付。特种检查和治疗的范围，由细则规定。

（四）常住外地的在职职工和易地安置的退休退职人员患病，其医疗费用先由个人垫付，定期持有效单据到医疗保险事业机构审核后报销。

（五）职工患国家规定的特殊病种或实行计划生育手术和经鉴定认定的计划生育手术后遗症所需医疗费，全部由社会统筹医疗基金支付。

（六）企业职工因工伤和生育发生的医疗费，由工伤和生育医疗基金解决，未建立基金的由原资金渠道解决。

（七）职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（八）职工因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

（九）低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多而影响基本生活的，其所在单位可适当给予补助。

六、医疗管理

（一）实行医疗机构和零售药店承办医疗保险服务的资格认证和年检制度。

本市行政区域内凡经县以上卫生行政管理部门和药品生产经营主管部门批准开业的医疗机构和零售药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务和零售药品供应业务，由石家庄市职工医疗保障制度改革领导小组组织审查合格后，颁发医疗保险资格证书，并每年年检后向社会公布一次。

（二）用人单位可按分级医疗体系的原则选择２—４个取得医疗保险资格证书的医疗机构，报经医疗保险事业机构批准后，作为单位和定点医疗机构。职工个人可在其中选择１—２个作为个人的定点医疗机构。

药品生产经营主管部门会同医疗保险事业机构，从取得医疗保险资格证书的零售药店中，按照合理布局的原则，确定定点零售药店。

（三）医疗保险事业机构应与定点医疗机构和定点零售药店，按照统一制式签订有基本医疗服务范围、项目、费用定额等内容的医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

（四）职工应凭医疗保险事业机构核发的职工医疗保险凭证到定点医疗机构就诊治疗。

（五）职工可持职工医疗保险凭证到定点零售药店凭医生开据的处方购药。

（六）定点医疗机构和定点零售药店要与医疗保险事业机构计算机联网结算；暂时无条件联网的，定期与医疗保险事业机构结算。

（七）因病情需转往个人定点医疗机构以外的市内定点医疗机构诊疗的，应由定点医疗机构副主任医师以上或科主任签署意见；需转外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。

（八）医疗保险事业机构对定点医疗机构实行“定额管理、总量控制、节余归己、超支分担”的办法。超支部分医疗负担２０％，医疗保险事业机构负担８０％。

（九）实行医疗服务项目及药品供应准入制度。医疗服务项目和药品供应目录由石家庄市医疗保障制度改革领导小组组织有关部门制定。未列入目录的医疗服务项目及药品，医疗保险基金不予支付。

卫生部门应制定定点医疗机构诊疗技术规范，物价部门应会同卫生、财政部门制定合理的、分档次的医疗收费标准并定期予以修订。医疗机构的收费标准要接受物价部门的监督并向社会公布。

（十）定点医疗机构要制定与医疗保险配套的规章制度，规范与引导医疗行为，加强医务人员的医德、医风教育，做到合理诊疗，优质服务。

（十一）本着推进医疗机构改革，优化配置卫生资源的原则，建立健全对医疗机构的合理补偿机制。公办医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修列入同级政府基本建设计划和财政预算。随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收费结构，适当增设体现医务人员技术业务价值的医疗收费项目，并调整这类收费项目的收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

七、管理、监督机构及其职责

（一）在石家庄市职工社会保障委员会的统一领导下，由石家庄市职工医疗保障制度改革领导小组负责组织、协调和指导全市职工医疗制度改革工作。其主要职责是：

１、组织编制医疗保险发展规划。

２、拟定医疗保险的规定、政策、制度和办法。

３、组织研究修订本方案和有关配套政策、办法。

４、组织审批定点医疗机构和定点零售药店，并颁发医疗保险资格证书，组织对定点医疗机构和定点零售药店的年检工作。

５、指导、监督各有关部门和医疗保险管理中心关于职工医疗保险的政策、制度的实施工作。

６、组织对模范遵守和违反医疗保险有关制度、规定的单位和个人进行奖惩。

７、指导、检查、监督各县（市）和矿区的职工医疗保险工作。

８、组织协调医疗保险改革中有关事宜。

（二）成立石家庄市医疗保险管理中心（以下简称管理中心），作为医疗保险事业机构。起步阶段分设省直机关事业单位，市直、中直机关事业单位和企业管理中心，并建立全市统一的医疗保险基金结算网络。管理中心的职责是：

１、贯彻执行上级医疗保险政策规定。

２、编制医疗保险基金预、决算。

３、负责医疗保险基金的收缴、给付和营运。

４、配合物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费及药品价格。

５、负责医疗保险业务人员的培训。

６、做好相应的管理服务工作。

７、提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见。

８、负责各项财务统一报表的汇总和填报工作。

９、承办单位和职工对医疗保险的查询事宜。

管理中心的管理费，经主管部门审核报财政部门审批后，由财政核拨，并监督使用。

（三）用人单位、定点医疗机构和定点零售药店要设立相应的医疗保险管理组织。

（四）石家庄市社会保险基金监督委员会对医疗保险基金实施监督。

八、附则

（一）对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒的因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

（二）离休人员、老红军不列入医疗保险范围，其医疗费由原资金渠道解决。职工供养的直系亲属，大中专院校在校生的医疗费用仍按原办法执行。

（三）本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。

（四）省直机关事业单位，市直、中直机关事业单位和企业的医疗保险基金要按照统一制度、统一政策、分别核算的原则进行筹集、管理和营运。方案的具体实施由细则规定。

（五）县（市）和矿区按本方案同时起步进行改革。市内各区（含郊区、石家庄高新技术产业开发区）机关事业单位和企业的医疗保险分别由市直、中直机关事业单位管理中心和企业管理中心管理；各县（市）和矿区可根据本方案成立一个医疗保险事业机构，实行统一制度，独立核算，筹资比例可与本方案略有区别。逐步达到全市统筹。

（六）城镇私营企业职工和个体劳动者的医疗保险待条件具备后实施。

（七）本方案自一九九七年四月一日实施。

（原载《石家庄日报》）＊